资料来源:皮肤滚针导入曲安奈德治疗增生性瘢痕效果观察中华整形外科.doc
【摘要】 目的 评价皮肤滚针瘢痕内导入曲安奈德治疗增生性瘢痕的临床效果。方法 利用皮肤滚针在32例烧伤或烫伤后增生性瘢痕上往复滚动,同时将曲安奈德注射液滴注到创面上,通过微针及其针孔使曲安奈德注射液进入瘢痕组织内发挥疗效。采用临床治愈、有效和无效三级标准、温哥华烧伤瘢痕评估标准和痛痒视觉模拟评分法评估治疗前后以及治疗后自身对照患者痛痒程度、皮肤色泽、硬度和厚度等改变。结果 32例患者经1~3次治疗临床治愈28例,显效4例,无效0例,总有效率为100%。患者痛痒程度、皮肤色泽、硬度和厚度治疗前后及治疗后自身对照差别均有显著性意义(p<0.05)。结论 皮肤滚针瘢痕内导入曲安奈德注射液对治疗增生性瘢痕有较好疗效,为药物治疗大面积增生性瘢痕提供了新方法。
【关键词】烧伤; 增生性瘢痕; 曲安奈德; 皮肤滚针
Skin needle roller importing triamcinolone acetonide into scar to treat hypertrophic scars MA Chang-ming,CAI Jing-long,ZONG Xian-lei,CHEN Ying, NIU Fu-you,LIU Lin-bo. First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Plastic and Reconstructive Surgery,Zhengzhou 450052,China .
Corresponding author:CAI Jing-long,Email:caijinglong@126.com,Tel: 010-88771996.
【Abstract】 Objective To evaluate clinical value of using skin needle roller importing triamcinolone acetonide into hypertrophic scars. Methods Using skin needle roller rolling to-and-fro on 32 cases hypertrophic scars after burn, quantitative triamcinolone acetonide was come into the wound and could play its function. To assess its effect by using clinical cure, effective and ineffective three standards ,Vancouver Scaring Criteria and Visual Analogue Scale including the change of importance degree, scar color, hardness and thickness before and after treatment and self-control after treament. Results All the 32 patients treated by 1 to 3 times were cured 28 cases, effective in 4 cases and invalid 0 cases, the total efficiency was 100%. The difference of importance degree, scar color, hardness and thickness had significant difference between before and after treatment and self-control (p<0.05). Conclusion Using skin needle roller importing triamcinolone acetonide into hypertrophic scars was a good treat method of hypertrophic scars. It provided a new way for larger area hypertrophic scars.
【key words】 burn;hypertrophic scar;triamcinolone acetonide;skin needle roller
增生性瘢痕(hypertrophic scar,HS)是皮肤真皮损伤愈合后遗留的高出周围皮肤、发红、坚硬的病理组织。对小面积增生性瘢痕来说,瘢痕内药物注射治疗是比较有效的方法,但对于较大面积的增生性瘢痕来说,瘢痕内药物注射治疗往往受限于注射面积、每次用药剂量和注射时患者无法忍受疼痛等因素影响,临床上较难开展。鉴于此种状况,我们自2009年10月至2011年4月开展了皮肤滚针瘢痕内导入曲安奈德治疗增生性瘢痕的临床研究,取得了较好效果,现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组患者共32例,其中男性22例,女性10例,年龄16~50岁,平均年龄33岁;18例为火焰烧伤,14例为热液烫伤;烧伤总面积为10%~95%,遗留的瘢痕面积占体表面积的9%~95%;烧伤愈合后6个月~1年者25例,2年以上~8年者7例;均累及身体一个以上的部位。
1.2纳入与排除标准 纳入标准:全部患者为有明显痒痛症状的较大面积的增生性瘢痕,瘢痕增生时间大于3个月,质地较韧硬,局部没有溃疡或感染,一般情况较好,并住院治疗;排除标准:表面有破溃或感染的不稳定增生性瘢痕,或不能住院治疗者。
1.3方法
1.3.1所用材料及仪器:曲安奈德注射液(40mg/支,昆明积大制药有限公司生产,批号100807),皮肤滚针(苏州秀诺光电科技有限公司生产,针长为1.0~3.0mm)。
1.3.2 治疗方法:28例患者皮肤滚针曲安奈德药物导入与其他手术同时进行,4例患者入院后单独行皮肤滚针曲安奈德药物导入治疗。所有患者入院后常规行术前检查,无手术禁忌症,并签订手术知情同意书后进行选定部位瘢痕的皮肤滚针导入曲安奈德注射液治疗。
每次皮肤滚针导入曲安奈德治疗增生性瘢痕的面积为8cm×10cm~25cm×30cm,平均面积为15cm×20cm,做为治疗区。以身体相对称或临近部位相类似的瘢痕为对照区。两区在治疗开始时,通过温哥华瘢痕评分标准和痛痒视觉模拟评分法进行术前评估,其差别无统计学意义。治疗后随访期间治疗区和对照区病变均未采用其它治疗方法。
整个治疗过程均在全麻下进行,先用1%碘酒和75%酒精消毒术区三遍,铺无菌巾单,用美兰标记皮肤滚针药物导入治疗范围。视治疗区面积大小用5ml注射器抽取曲安奈德注射液1~3支(治疗面积<200cm2 1支,200~500cm22支,>500cm23支,1次曲安奈德最大用药量为3支),加入0.9%的氯化钠注射液至2~5ml备用。视瘢痕厚度选择适宜针长的皮肤滚针,较薄的增生性瘢痕选择1mm针长的滚针,较厚的增生性瘢痕选择3mm针长的滚针。
1.3.3操作过程:术者一手固定皮肤,一手持皮肤滚针在瘢痕表面往返滚动,同时将5ml注射器抽取的曲安奈德溶液均匀滴注于术区,滚动时适当用力使皮肤滚针全部刺入瘢痕内,达到200~300针/cm2为止。注意滚动时用力方向要与皮肤滚针轴一致,以防皮肤滚针折断或扭曲;因血液内有曲安奈德溶液,创面出血不用纱布擦拭,可用刀柄将其刮向创面。操作结束后,用溃疡油绸或凡士林油纱覆盖创面,纱布或棉垫覆盖,适量压力包扎。
1.3.4术后处理:药物导入区如无异常,可在治疗5~7天后进行首次换药,换药时仅将油纱外敷料揭去,保持清洁,待油纱自然脱落;与其它手术一起实施者,可视具体情况口服或静脉滴注抗生素1~3天,预防感染;单独皮肤滚针药物导入患者术后可不用抗生素,也可以预防性口服或静脉滴注抗生素1天,术后3天情况稳定者即可出院。术后禁止饮酒、吸烟及辛辣饮食半年。
嘱患者术后1个月常规来院复查,并进行疗效评定。对瘢痕情况改善不良的患者可给予选定部位瘢痕重复的皮肤滚针导入曲安奈德注射液治疗,两次治疗间隔时间约为1个月。本组患者治疗1次者8例,2次者12例,3次者12例,分别称为治疗1次组、治疗2次组和治疗3次组。治疗结束后第1、3、6个月时各随访1次。
1.3.5 疗效判定标准:使用以下2种方法评估治疗效果。
方法1:按照临床治愈、显效和无效三级判断疗效,标准如下:临床治愈:疼痛、瘙痒消失,瘢痕完全软化、变平,触之柔软,治疗后6个月未复发;显效:疼痛、瘙痒等症状消失或基本消失,60%~70%的瘢痕有软化、变平,治疗后6个月未复发;无效:疼痛、瘙痒等症状减轻或无变化,瘢痕质地、平整度无变化或变化轻微,或曾经达到临床治愈标准,治疗后6个月内又复发者[1]。
方法2:参照温哥华烧伤瘢痕评估标准评分及痛痒程度视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)标准对患者皮肤色泽、硬度、厚度及痛痒程度等改变进行综合评估。温哥华烧伤瘢痕评估标准分值如下[2]:①色素变化:0 正常,颜色接近身体其他皮肤颜色;1 色素减退;2 色素过度沉着;②血液供应:0 正常,颜色接近身体其他皮肤颜色;1 粉红色;2 红色;3 紫色;③质地硬度:0 正常;1 柔软,轻微抗力即可弯曲;2 坚硬,不可弯曲,不容易移动,手压不变形;3 条带状,在瘢痕范围内呈绳索样;4 挛缩,瘢痕永久缩短产生变形和弯曲; ④厚度:0 正常平坦;1 <2mm;2 <5mm;3 >5mm。VAS模拟评分方法如下:使用一条长10cm游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别为0分端和10分端,0分代表无痛痒,10分代表难以忍受的最剧烈的痛痒,0~10分痛痒程度依次增加,使用时将有刻度的一面对向患者,患者在标尺上标出代表自己痛痒程度的相应位置,根据患者标出的位置读取分数。
1.3.6统计学处理:按照方法2评分,分别计算治疗1次组、2次组和3次组每次治疗前及治疗结束后1、3、6个月时评分的均数±标准差,采用SPSS17.0统计软件对评分进行统计分析,并与自身对照组所测评分进行比较,以p<0.05确定差异有显著性意义。
2结果
2.1效果评价 按照疗效判定标准方法1进行疗效评估,本组32例患者经过1~3次治疗,临床治愈28例,占87.5%;显效4例,占12.5%;无效0例,总有效率为100%[总有效率=(治愈+显效)/总例数]。按照疗效判定标准方法2进行疗效评估,结果见表1,可见增生性瘢痕经皮肤滚针导入曲安奈德治疗后皮肤色泽、硬度、厚度及痛痒程度总体评分与治疗前和自身对照部位差异均有统计学意义(p<0.05)。
表1 增生性瘢痕治疗前后及其与对照组温哥华烧伤瘢痕评估标准和痛痒视觉模拟评分(总分)结果比较(均数±标准差) Table 1 The result comparing of before and after treatment of hypertrophic scars with control group in the evaluation criteria of Vancouver Scaring Criteria and Visual Analogue Scale (total score)(±s) |
组别 |
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治疗1次组(n=8) |
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治疗2次组(n=12) |
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治疗3次组(n=12) |
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治疗组 |
对照组 |
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治疗组 |
对照组 |
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治疗组 |
对照组 |
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1次治疗前 |
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11.75±1.04▲ |
11.73±1.12 |
|
11.92±1.51▲ |
11.96±1.33 |
|
12.17±1.75▲ |
12.47±1.78 |
2次治疗前 |
|
|
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10.73±1.35■ |
11.62±1.50 |
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10.95±1.57▲ |
11.95±1.64 |
3次治疗前 |
|
|
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|
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|
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9.73±1.40■ |
11.05±1.79 |
治疗后1月 |
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9.40±0.83*# |
11.25±1.04 |
|
7.15±0.90*# |
11.01±1.48 |
|
7.77±1.13*# |
10.57±1.75 |
治疗后3月 |
|
5.88±0.52*# |
10.30±1.17 |
|
5.24±0.69*# |
10.20±1.53 |
|
6.08±0.87*# |
9.96±1.32 |
治疗后6月 |
|
4.88±1.13*# |
9.23±0.83 |
|
4.83±1.34*# |
9.51±1.39 |
|
4.83±1.34*# |
9.75±1.68 |
注:*,各组治疗组治疗后1、3、6月与各次治疗前差别均有统计学意义(p<0.05);#,各组治疗组治疗后1、3、6月与相应的对照组差别均有统计学意义(p<0.05);▲,各组治疗组1次治疗前及治疗3次组中2次治疗前与相应对照组差别均无统计学意义(p>0.05);■,治疗2次组2次治疗前及治疗3次组3次治疗前与相应的对照组差别有统计学意义(p<0.05)
2.2治疗副作用 在所有治疗患者中,经过6~12个月随访,未见因曲安奈德注射液而引起的局部色素脱失、毛细血管扩张、月经不调等副作用,未见因皮肤滚针治疗引起的针孔感染、愈合不良等副作用。但有12例患者(37.5%)出现皮肤滚针针头脱落或扭曲歪斜现象。
2.3典型病例
病例1:患者男,44岁,2004年因热油烫伤双上肢及躯干,烧伤总面积为40%,愈合后形成增生性瘢痕,有疼痛及搔痒感觉,瘢痕凹凸不平,表面无破溃感染。2009年11月在行双手指璞开大手术的同时行左肩及左上臂外侧增生性瘢痕皮肤滚针曲安奈德导入治疗,治疗面积约为7cm×28cm,应用曲安奈德注射液1支。以右肩和右上臂对称部位瘢痕为对照区。进行1次治疗后随访半年,患者治疗区痛痒症状消失,瘢痕表面基本变平,皮肤松弛,色泽接近正常皮肤,显著好于对照区(图1~6)。
图1治疗区治疗前瘢痕较厚,皮肤紧张 图2 治疗中皮肤滚针导入曲安奈德
Fig 1 Before treament,the scar was thick, Fig2 Inthe treament triamcinolone
skin tension acetonide was importing into scar
图3 皮肤滚针曲安奈德导入后创面 图 4 治疗区治疗后1个月
Fig 3 The wound after triamcinolone Fig 4 One month the scar after treament
acetonide importing into scar
图 5 治疗区治疗后半年,瘢痕皮肤松弛 图 6治疗后半年对照区瘢痕情况
Fig 5 Six months the scar was loose Fig 6 The control Scar after six months
after treatment
病例2:患者男,45岁,2008年8月因钢水烧伤四肢、头面及背部,烧伤总面积为70%,愈合后形成增生性瘢痕,以双下肢为重。瘢痕痛痒感觉明显,凹凸不平,表面无破溃感染。于2011年3月入院行右踝及足背增生性瘢痕皮肤滚针曲安奈德导入治疗,治疗面积约为14cm×22cm,应用曲安奈德注射液2支。以同侧小腿瘢痕为对照区。治疗2次后随访半年,患者治疗区瘢痕痛痒症状消失,表面基本变平,皮肤松弛,色泽接近正常皮肤,显著优于对照区(图7~12)。
图7 治疗前:瘢痕较厚, 图8 1次治疗中曲安
皮肤紧张 奈德导入后
Fig 7 Before treament the scar Fig 8 The wound after triamcinolone
was thick and skin tension acetonide importing into scar first time
图9 1次治疗后2月 图10 2次治疗中曲安
随访,与对照区比较 奈德导入后
Fig 9 2 months after first treatment the scar Fig 10 The wound after triamcinolone comparing with control area acetonide importing into scar second time
图11 2次治疗后3月 图12 2次治疗后6月
随访,与对照区比较 随访,与对照区比较
Fig 11 3 months after second treatment Fig 12 6 months after second treatment
the scar comparing with control area the scar comparing with control area
3讨论
3.1皮肤滚针导入曲安奈德注射液为较大面积增生性瘢痕提供了新的治疗方法
增生性瘢痕是烧伤或烫伤等较大面积皮肤损伤后常见的并发症,常常伴有痛痒不适,功能障碍,影响美观等,目前其防治多采用压迫疗法、瘢痕内药物注射治疗、物理康复治疗、外用制剂以及手术等,均有一定的疗效。对小面积增生性瘢痕来说,瘢痕内药物注射治疗是比较有效的方法。
曲安奈德是合成的长效糖皮质类固醇激素,是瘢痕内药物注射治疗的一线药物,主要用于小面积的瘢痕疙瘩及增生性瘢痕瘢痕内注射治疗,疗效确切,但对于较大面积的增生性瘢痕来说,曲安奈德瘢痕内注射受注射面积、每次用药剂量和注射时患者无法忍受疼痛等因素的限制,临床应用困难。
为解决这一临床实际问题,自2009年10月我们开展了皮肤滚针瘢痕内导入曲安奈德治疗增生性瘢痕的临床研究,结果表明皮肤滚针瘢痕内导入曲安奈德治疗增生性瘢痕总有效率为100%,增生性瘢痕经治疗后皮肤色泽、硬度、厚度及痛痒程度等总体评分与治疗前和自身对照部位差异有统计学意义(p<0.05),因此,可以确定皮肤滚针导入曲安奈德治疗增生性瘢痕也具有确切的疗效。该方法用于增生性瘢痕的治疗尚未见文献报道,因此其为较大面积增生性瘢痕的治疗提供了新的治疗方法。
文献报道,瘢痕内注射曲安奈德,每次用量为80~120mg,每1~4周注射1次,6~8次为一疗程[3]。我们参照此方法,考虑到曲安奈德在瘢痕内发挥疗效需要一定的浓度,在本方法应用中随着血液流失和附着于瘢痕表面,会减少其实际被瘢痕组织吸收的量,采用了瘢痕面积在200cm2以下用1支(40mg),200cm2~500cm2用2支(80mg),大于500 cm2用3支(120mg),1次最大用药量为3支,每月注射1次的应用方法,结果证明其疗效确切,副作用较少。
3.2皮肤滚针导入曲安奈德注射液治疗增生性瘢痕机制分析
激素治疗瘢痕已有近60年的历史,对瘢痕的治疗有着确切效果,其有效率可达80%以上[4]。研究表明,皮质类固醇激素治疗瘢痕的机制主要为:①抑制成纤维细胞的生长;②抑制Ⅰ型和Ⅲ型胶原的合成,加速Ⅰ型和Ⅲ型胶原的降解;③促进成纤维细胞的凋亡[5]。近年来的研究进一步证实,皮质类固醇激素可以有效地抑制血管表皮细胞生长因子的表达,抑制成纤维细胞的增生,诱导成纤维细胞的凋亡并能够促进成纤维细胞变性及基质胶原降解[6]。本文采用皮肤滚针导入曲安奈德治疗增生性瘢痕,估计也是通过上述作用机制发挥了对增生性瘢痕的治疗作用。
皮肤滚针,是一种带轴的微针阵列装置,可以在瘢痕皮肤上人为打孔,暂时打破瘢痕皮肤角质层的屏障作用,使治疗瘢痕的药物通过皮肤滚针针孔进入瘢痕组织内,被瘢痕内毛细血管吸收,发挥疗效。Park等人[7]的研究表明,通过皮肤滚针在人和猪的尸体皮肤上穿孔,乙酰水杨酸通过针孔渗透的剂量是未经皮肤滚针处理过的皮肤剂量的1~2数量级别,并且以微针为基础的药物渗透,针孔至少在48小时后仍是有活性的[8]。皮肤滚针在增生性瘢痕表面产生密集针孔,达200~300针/cm2,针孔为曲安奈德注射液渗透入瘢痕实质内提供了通道。但这一机械刺激是否对增生性瘢痕疗效也具有影响,尚需要进一步研究。
3.3皮肤滚针导入曲安奈德注射液治疗增生性瘢痕效果分析
该研究采用了临床治愈、显效和无效三级判断标准和温哥华烧伤瘢痕评估标准评分+痛痒程度视觉模拟评分标准对患者皮肤色泽、硬度、厚度及痛痒程度等改变进行综合评估两种方法来评估疗效,能较好地反映其治疗效果。同时统计分析了增生性瘢痕经皮肤滚针导入曲安奈德每次治疗前和治疗结束后1、3、6个月后皮肤色泽、硬度、厚度及痛痒程度总体评分差别,并与自身对照部位总体评分结果进行比较,结果是其差异有显著性意义(p<0.05),证实了该方法的有效性。随访观察该方法临床应用的副作用较少,证实了该方法的安全性。因此,可以认为皮肤滚针导入曲安奈德注射液治疗增生性瘢痕可以达到治疗剂量,效果确切安全。
本研究表明,采用皮肤滚针导入曲安奈德注射液治疗增生性瘢痕优点是较使用注射器注射方法曲安奈德瘢痕内分布更加均匀,操作相对简单,术后并发症较少,并且可以与其它手术在麻醉下同时实施,患者承受的痛苦小,术后油纱覆盖至少在术后24小时内使创面上的曲安奈德能够被充分地吸收;缺点是仍然受瘢痕面积大小、曲安奈德一次用量的限制,应用曲安奈德后其被瘢痕吸收的准确剂量难以估计,且需要在麻醉下实施。
3.4皮肤滚针导入曲安奈德注射液治疗增生性瘢痕临床应用注意事项
①注意选择适应证和禁忌证,该法适用于有明显痒痛症状的较大面积增生性瘢痕,瘢痕增生时间大于3个月,质地较韧硬,局部没有溃疡或感染,患者一般情况较好,不适合于表面有破溃或感染的不稳定增生性瘢痕;②注意严格掌握曲安奈德药物应用总量,我们的经验是成人增生性瘢痕面积在200cm2以下用40mg,200cm2~500cm2用80mg,大于500 cm2用120mg,1次最大用药量为3支;③注意预防感染,虽然Ryan等研究表明,滚针打破了皮肤角质层屏障,但角质层仍能够很好地阻止微生物的入侵,微针注射比起皮下注射,引起感染的几率要低出一个数量级别[9]。本组患者未见因皮肤滚针治疗引起的针孔感染、愈合不良等现象,但是瘢痕属于不正常组织,早期易于破溃和感染,故仍应注意选择适应证,预防感染的发生;④注意曲安奈德临床应用副作用的观察,虽然本组患者在患者治疗过程中,未见因曲安奈德引起的局部色素脱失、毛细血管扩张、月经不调等副作用,但曲安奈德临床大剂量应用确实会发生一些副作用,应注意观察和给予必要的处理;⑤根据瘢痕厚度选择滚针长短,瘢痕较薄者选择1mm长度的滚针,较厚者选择3mm长度的滚针;⑥手术操作完成以后,注意观察滚针的完整性,检查皮肤滚针针头是否脱落遗留于创面,如有将其清除,然后再覆盖包扎创面。本组有37.5%的患者出现皮肤滚针针头脱落和扭曲歪斜,说明滚针的材质硬度及微针针长难以满足较厚瘢痕的治疗需要,仍有待进一步改进。
总之,本研究观察了皮肤滚针瘢痕内导入曲安奈德注射液对增生性瘢痕的疗效,方法安全,为较大面积增生性瘢痕的治疗提供了新方法,值得推广应用。本研究未能进行皮肤滚针瘢痕内导入曲安奈德前后瘢痕组织的病理学检查,未能检测该方法曲安奈德瘢痕内和体内准确的吸收量,有待于以后进一步深入研究。
参考文献
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作者单位:450052 郑州大学第一附属医院整形美容外科(马常明、牛扶幼、刘林嶓,马常明硕士研究生现在中国医学科学院整形外科医院联合培养);100144 中国医学科学院整形外科医院(蔡景龙 宗宪磊 陈莹)
通讯作者:蔡景龙,主任医师,Email:caijinglong@126.com